学生姓名

学号

学籍类型

所属学院

所学专业、班级

学籍异动

类型

休学

复学

退学

留级

转专业

（转入专业）

转学

异动原因及请求

              学生签名：                     年   月   日

1.班主任（辅导员）意见：

签名：             年  月  日

2.所在学院意见：

是否同意：

复学编入的班级：

留级编入的班级：

负责人签名：          （公章）

                  年    月   日

3.拟转入学院意见：

是否同意：

转入的专业：

转入的班级：

  负责人签名：          （公章）

                    年   月   日

4.学工处意见：

    负责人签名：        （公章）

                   年   月   日

5.教务处意见：

 负责人签名：           （公章）

                   年   月   日

6.校领导意见：

           签名：

                    年   月   日